Formulaire bénéficiaires

Êtes-vous : *

La personne concernée

Un proche (famille/aidant)

Âge de la personne concernée *

Moins de 50 ans

50-65 ans

65-75 ans

Plus de 75 ans

Faites-vous déjà appel à des services à domicile ? *

Oui

Non

Quels types de services utilisez-vous ? *

Soins médicaux

Aides à domicile

Administratif

Pratique et social

Quel formule vous intéresse ? *

Essentiel (gratuit)

Confort (X €/mois)

Sérénité (Y €/mois)

Pourquoi ? *

Quelles difficultés rencontrez-vous aujourd’hui ? (multi-choix) *

Trop d’intervenants

Difficulté à coordonner

Manque de confiance

Manque de sécurité

Qu’est-ce qui serait le plus important pour vous ? (max 3)

Comment vous avez-nous trouvé ? *

Votre e-mail *

Merci d'avoir marquer votre intérêt !